《儿童基本学习能力调查表》
学生姓名：________________          年级：______          性别：_______
出生年月日：______________          生产方式：______    生长发育史：___个月会爬、___个月会走
尊敬的家长您好：这是一份关于儿童基本学习能力的调查表。请您认真阅读和思考每个问题，并根据过去三个月内孩子的行为，从这五种判断中选择一个最符合您孩子实际情况的判断，并在表示该判断的相应序号上划”√"。

一、

视知觉能力：

1、

写作业速度很慢，时间拖得很长

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

2、

写作业时，偏旁部首经常张冠李戴、左右颠倒

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

3、

经常提笔忘字，对文字的记忆能力差

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

4、

写字时经常笔顺颠倒，笔画不正确

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

5、

写字时，看一眼写一笔

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

6、

朗读时增字、漏字，或忽略句点、逗号

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

7、

做算术题时，经常忘记计算过程中的进位或错位

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

8、

对某些事情的记忆能力强，对读、写、算的记忆力弱

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

二、

听觉语言能力：

9、

好像“没耳朵”，经常要叫好多遍才有反应

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

10、

左耳朵进右耳朵出，经常忘记嘱咐的事情

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

11、

说话时言语缺乏组织，句型过分简单，逻辑性不足

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

12、

朗读时速度忽快忽慢，停顿次数过多

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

13、

朗读时一个字一个字地读，速度很慢

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

14、

词汇比较贫乏，表达能力较差

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

15、

阅读时，需要用手指帮助指示文字方向

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

16、

写作文感到困难，不知如何组织文字

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

17、

语言发展比同龄儿童慢，说话比较幼稚

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

三、

理解能力:

18、

很会朗读，但对内容却一知半解

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

19、

很会背诵，但是背诵后却一问三不知

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

20、

对数学应用题感到十分困难，不解题意

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

21、

注意力比较短暂

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

四、

运动协调能力:

22、

俯卧地板床上时，很难把头、颈、胸、手脚举高离地保持一段时间(如飞机状)

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

23、

在日常生活、游戏中，动作迟缓、不积极、没效率。动作不协调

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

24、

平时好动，但是，运动技巧却不佳

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

25、

容易打翻东西，弄脏或损坏衣物或作业本

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

26、

对前后、左右、上下等方位很难辨别

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

27、

握笔姿势怪异或错误

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

28、

时间知觉较差或无法说出当前时间

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

29、

写字太小，不易分辨

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

30、

阅读或写字时，经常前后颠倒

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

31、

写字用力或轻或重

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

五、

注意分散:

32、

由于忽视细节或粗心，在作业或其他活动中常犯些粗心的错误

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

33、

很难在某件事或活动上专注较长时间

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

34、

别人对他说话时，他好像没注意听，叫好多遍才有反应

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

35、

没有按照指示做事，没做作业或指定的事情(不是故意反抗或不理解指示)

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

36、

很难将作业或事情做得井井有条

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

37、

经常躲避，很不喜欢或不愿意做需要持久毅力才能完成的事(如学校功课或家庭作业)

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

38、

经常丢失上课或活动时的必需品，如作业本、铅笔、课本、玩具或工具

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

39、

容易因为旁边不相干的事物分心

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

40、

在日常生活中常表现出丢三忘四的现象

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

六、

多动一冲动行为:

41、

在座椅上，手脚总是动来动去，或身体扭来扭去

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

42、

在上课时擅自离开座位，或在要求他坐好的时候坐不住

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

43、

在不适当的时间或场合，过渡地跑、跳或爬，例如吃饭时间，在图书馆

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

44、

精力充沛，好像装了马达一样地动个不停

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

45、

说话过多

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

46、

在别人还没有说完问题前，就脱口乱答

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

47、

没有耐心排队等待

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

48、

打断或搅扰别人，比如打断别人的谈话或游戏

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

49、

一件事还没做完就换另一件事

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

50、

不考虑后果做一些危险莽撞的事 (不是为了找刺激)，比如没看汽车就冲过马路

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

七、

社交能力:

51、

不懂得同龄伙伴之间的游戏规则，同伴不愿意和他一起玩

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

52、

只顾自己活动，无视教师或家长的指令

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

53、

第一次和陌生小朋友交往时畏缩不前

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

54、

同伴关系较差，经常和同伴发生争吵

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

55、

不喜欢参加集体活动

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

56、

喜欢和比他年幼的儿童玩耍

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

八、

行为问题:

57、

容易出现纪律行为方面的问题

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

58、

写作业时很容易分心

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

59、

有时说谎

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

60、

好动，坐不住

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

61、

比较调皮，喜欢捉弄别人

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

62、

容易冲动，控制情绪能力差

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

63、

小动作比较多

A.从不

B.很少

C.偶尔

D.经常

E.总是

【视知觉能力】:视知觉指个体对视觉材料的整体把握。

【听觉语言能力】:言语能力是孩子学习能力的一一个重要组成部分，它受听知觉能力的影响，进而影响其语文学习。理解能力:理解能力是孩子学习过程中不可缺的能力，它和孩子的智力水平和思维能力息息相关。

【运动协调能力】:运动能力是孩子最早发展起来的运动机能，也是孩子从事学习活动的基础。协调能力是孩子从事抄写、计算等活动的重要技能，它需要适当而充分的后天练习来获得良好的发展机会。

【注意分散】:注意力是孩子学习的门户，注意力的稳定性决定孩子的学习效率。

【多动/冲动行为】:多动/冲动行为是注意力障碍的另一个表现形式。

【社交能力】:社会交往能力是孩子未来成功的一个重要技能。社交能力的发展有赖于孩子认知水平的成熟。

【行为问题】:行为问题的产生与孩子的周围环境相关。这个环境不仅是指家庭条件、社会环境，和教育态度、教育方式周围的影响。

在填写中如有疑问可咨询: 025-83247922 、153-8076-4551、189-1396-4732薛老师

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